Anfrage für Kita/Schulbegleitung stellen.

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Geschlecht des Kindes

Straße

Ihre Straße mit Hausnummer

PLZ

Ort

Bei welchen Kostenträger haben Sie die Bewilligung?

Jugendamt SGB VIII
Sozialamt SGB IX
Krankenkasse

Liegt bereits eine Bewilligung für eine Kita/Schulbegleitung vor?

Ja
In Bearbeitung
Nein

Ja: Die Bewilligung durch das Amt wurde bereits erteilt (schriftlich oder telefonisch). In Bearbeitung: Der Antrag wird aktuell vom Kostenträger bearbeitet. Die Entscheidung steht noch aus. Nein: Ein Antrag beim zuständigen Kostenträger wurde bislang nicht eingereicht.

Name der Sachbearbeiter/in

Vorname

Nachname

E-Mail der Sachbearbeiter/in

Telefon der Sachbearbeiter/in

Aktenzeichen

Startzeitpunkt für die Schul/Kita Begleitung

Tragen Sie hier gerne das Datum ein ab wann die Schulbegleitung starten sollte.

Diagnose / Beeinträchtigung

Falls vorhanden

Berichte

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload, or Capture With Your Camera Du kannst bis zu 10 Dateien hochladen.

Befunde vom Arzt, aus dem die Diagnose hervorgeht

Name der Schule oder Kita

Straße der Schule oder Kita

Straße + Hausnummer

PLZ

Ort

Welche Klassestufe/Gruppe geht ihr Kind?

Klassenlehrkraft/Gruppenleitung

(Vor- u. Nachname)

E-Mail Adresse(n) der Klassenlehrkraft/Gruppenleitung

mögl. zweite Klassenlehrkraft

(Vor- u. Nachname)

Förderlehrkraft

(Vor- u. Nachname)

Unterrichtszeiten

Liegt ein Stundenplan vor ?

Ja
Nein

Gesamtstundenanzahl

Beispiel 27,5 Std

Montag