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Anfrage Kita/Schulbegleitung

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Anfrage für Kita/Schulbegleitung stellen.

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1Allgemeine Angaben

2

3Unterrichtszeiten

4Schulwegbegleitung

5Kontaktdaten

6Übersicht

Vorname des Kindes *

Nachname des Kindes *

Geburtsdatum des Kindes *

Geschlecht des Kindes *

Straße *

Ihre Straße mit Hausnummer

PLZ *

Ort *

Liegt bereits eine Bewilligung für eine Kita/Schulbegleitung vor? *

Jugendamt SGB VIII
Sozialamt SGB IX
Krankenkasse
In Bearbeitung
Nein

Welches Jugendamt ist für Sie zuständig?

Welches Sozialamt ist für Sie zuständig?

Welche Krankenkasse ist für Sie zuständig?

Name der Sachbearbeiter/in

Vorname

Nachname

E-Mail der Sachbearbeiter/in

Telefon der Sachbearbeiter/in

Aktenzeichen

Bewilligungsbescheid

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Camera Preview

3

Startzeitpunkt für die Schul/Kita Begleitung *

Tragen Sie hier gerne das Datum ein ab wann die Schulbegleitung starten sollte.

Diagnose / Beeinträchtigung *

Falls vorhanden

Berichte

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Camera Preview

3

Befunde vom Arzt, aus dem die Diagnose hervorgeht

Name der Schule oder Kita

Straße der Schule oder Kita

Straße + Hausnummer

PLZ

Ort

Welche Klassestufe/Gruppe geht ihr Kind?

Klassenlehrkraft/Gruppenleitung

(Vor- u. Nachname)

E-Mail Adresse(n) der Klassenlehrkraft/Gruppenleitung

mögl. zweite Klassenlehrkraft

(Vor- u. Nachname)

Förderlehrkraft

(Vor- u. Nachname)

Unterrichtszeiten

Liegt ein Stundenplan vor ?

Ja
Nein

Gesamtstundenanzahl

Beispiel 27,5 Std

Montag

Bitte von Start bis Ende eintragen!

Dienstag

Bitte von Start bis Ende eintragen!

Mittwoch

Bitte von Start bis Ende eintragen!

Donnerstag

Bitte von Start bis Ende eintragen!

Freitag

Bitte von Start bis Ende eintragen!

Stundenplan

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Sollten Sie ein Foto vom Stundenplan haben dürfen Sie gerne den Stundenplan mit beifügen. Vielen Dank

Schulwegbegleitung

Wird eine Schulwegbegleitung benötigt? *

Ja
Nein

Bitte beachten: Es wird eine Extra Bewilligung benötigt.

Uhrzeit Start von zu Hause:

(vor dem Unterricht)

Uhrzeit Ankunft zu Hause:

(nach dem Unterricht)

Vertretungen *

Es ist keine Vertretung gewünscht
Es ist eine Vertretung gewünscht / notwendig
Eine Vertretung braucht erst ab dem _______ Tag zu kommen

Hinweis: Dies kann mit den Eltern abgestimmt werden

Ab welchen Tag soll die Vertretung kommen

Beispiel: Das Kind kann auch 1 Tag ohne Vertretung zur Schule aber ab den 2 Tag ist eine Vertretung notwendig.

Unser Kind darf begleitet werden von einem*r (Mehrfachnennung möglich) *

Hinweis: Dies kann mit den Eltern abgestimmt werden

Mutter

Vorname

Mutter

Nachname

Telefon

Straße

Straße + Hausnummer

PLZ

Ort

Vater

Vorname

Vater

Nachnahme

Telefon

Straße

Straße + Hausnummer

PLZ

Ort

Erreichbarkeit

Um welche Uhrzeit können wir Sie am besten erreichen? *

08:00 Uhr – 12:00 Uhr
13:00 Uhr – 17:00 Uhr
Eigene Uhrzeit

Eigene Uhrzeit

Vorschau aktualisieren…

Ihre Zusammenfassung

Ihre E-Mail Adresse *

Falls wir Rückfragen haben. Vielen Dank

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